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Banque - Desistement pour un chèque perdu

<div style='border:solid windowtext 1.5pt;padding:0cm 0cm 0cm 0cm'> 
          <p class=Lettre align=center style='
text-align:center;
border:none;padding:0cm;
'><b><span
style='font-size:12.0pt'>LETTRE DE DÉSISTEMENT<br>
            </span></b><span
style='font-size:12.0pt'> <font size="2">(pour un chèque que vous n'avez 
            pas reçu ou que vous avez perdu, et que son auteur a remplacé)</font></span></p>
  </div>
  <p><span
style='font-family:Palatino'>Mr X</span></p>
  <p><span
style='font-family:Palatino'>Adresse</span></p>
  <p><span
style='font-family:Palatino'>N° téléphone</span></p>
  <p><span
style='font-family:Palatino'>N° de compte</span></p>
  <p class=Lettre>                                                                  
    Banque X</p>
  <p class=Lettre>                                                                  
    Adresse</p>
  <p class=Lettre>Je soussigné, M. (nom et prénom)</p>
                    <p class=Lettre>bénéficiaire du chèque n° ...............................</p>
  <p class=Lettre>émis le ............................................................</p>
                    <p class=Lettre>de F ..................................................................</p>
                    <p class=Lettre>par M. (ou la société) ...................................................................</p>
                    <p class=Lettre>compte n° ..........................................</p>
                    <p class=Lettre>tiré sur la Banque <sup><span style='font-size:9.0pt'>(1)</span></sup> 
                      ....................................................................</p>
                    <p class=Lettre>déclare me désister purement et simplement de tous mes droits 
                      sur la provision de ce chèque, et à renoncer à tout recours 
                      contre la Banque <sup><span
style='font-size:9.0pt'>(1)</span></sup> au sujet de ladite provision.</p>
  <p class=Lettre>Je m'engage à remettre à la Banque <sup><span style='font-size:
9.0pt'>(1) </span></sup>le chèque en question, que je n'ai pas endossé, si je 
    parviens à le retrouver ou si je rentre en sa possession, en y portant la 
    mention <br>
" Frappé d'opposition le ...................., annulé ".</p>
  <p class=Lettre>                              Fait à .................... , 
    le ...................</p>
  <p class=Lettre>                              Signature</p>
                    <p class=Lettre><i>(1)  Nom de la Banque sur laquelle le chèque a été tiré</i></p>